Urologia & Cirurgia Robótica

Cirurgia Urológica Minimamente Invasiva

Cirurgia Robótica


A tecnologia robótica representa a vanguarda dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. O salto tecnológico determinado com o desenvolvimento do robô possibilitou uma dissecção tecidual mais efetiva. Benefícios ofertados incluem: visão ampliada e tridimensional do campo cirúrgico associado a precisão, delicadeza e liberdade de movimentos possibilitados pelas pinças laparoscópicas robóticas. Desta forma, a aplicabilidade desta técnica na realização de cirurgias minimamente invasivas propiciou a realização de procedimentos com grau de complexidade cada vez mais desafiadores.

Vídeo 1: Apresentação do potencial de dissecção precisa e delicada robótica


Mas o robô não opera sozinho... O cirurgião habilitado senta-se em um console e opera os braços robóticos, através de joysticks, que traduzem os delicados movimentos manuais do cirurgião em movimentos no campo cirúrgico.

Fig. 1: Representação prática de procedimento  cirúrgico robótico. Note que o cirurgião não está no campo cirúrgico durante o procedimento, ficando há alguns metros no console do cirurgião operando o robô. 










Prostatectomia Radical Robótica (RARP)


A plataforma robótica propicia manipulação precisa, delicada e com maior amplitude de movimentos em relação aos instrumentos laparoscópicos tradicionais. As pinças robóticas são passadas através de pequenas incisões abdominais, após insuflação abdominal, garantindo adequada visualização intracorpórea. Desta forma, é muito menos invasivo do que uma prostatectomia radical retropúbica aberta, que envolve uma incisão abdominal que se estende do umbigo até o osso púbico.

Fig. 1: Configuração padrão dos trocartes laparoscópicos robóticos na prostatectomia radical 


O grande diferencial da técnica robótica é permitir uma dissecção da próstata e dos tecidos periprostáticos com precisão incomparável. O uso de um endoscópio especial fornece uma visão tridimensional ampliada das delicadas estruturas ao redor da próstata, como nervos, vasos sanguíneos e músculos, possibilitando uma adequada preservação estrutural.

Fig. 2: Dissecção e preservação dos nervos responsáveis pela ereção. Note que os nervos do feixe vásculo-nervoso, incluindo o nervo cavernoso, representados em amarelo, envolvem a próstata.


Comparado a cirugia aberta, a recuperação pós-operatória tende a ser melhor. Verifica-se perda sanguínea e tempo de internação hospitalar menores, além de recuperação funcional mais efetiva, tanto do controle precoce da continência urinária quanto da recuperação da função sexual erétil.

No término da cirurgia, o homem acordará da anestesia com um catéter vesical que protege a anastomose vésico-uretral recém criada. Em muitos casos, o paciente será capaz de ter alta em 48 horas com o catéter vesical que será removido em cerca de dez dias. A maioria dos homens retornará ao trabalho dentro de duas a três semanas.





RARP


Nefrectomia Parcial Robótica



Nefrectomia Parcial Robótica se tornou a técnica de escolha para ressecação de lesões renais malignas. Durante o procedimento cirúrgico, o tumor renal é removido enquanto se preserva o restante do tecido renal sadio. Desta forma, há o claro benefício de se maximizar a função renal pós-operatória a longo prazo.

A técnica robótica fornece uma visualização ampliada e tridimensional das estruturas intracorpóreas do campo cirúrgico. Associado a incomparável amplitude de movimento das pinças cirúrgicas robóticas laparoscópicas, que permitem delicadas e complexas manobras cirúrgicas necessárias para a otimização do procedimento.

Fig. 1: RNM de abdome superior evidenciando lesão tumoral em pólo superior renal direito.


Vantagens da Nefrectomia Parcial Robótica

Benefícios como menor trauma cirúrgico e consequentemente, cicatrização mais eficiente que a ciruriga aberta, são oferecidos, uma vez que as incisões no abdome são menores nas técnicas minimamente invasiva. Um exemplo disso, é a necessidade, na via aberta,  de incisões na parede abdominal mais extensa ou até mesmo remoção de costelas.
Verifica-se, assim, uma recuperação mais rápida na intervenção robótica, cerca de 02 semanas, enquanto na técnica aberta leva de 06 a 08 semanas.
Outras vantagens técnicas decorrentes da superioridade da via robótica são: menor perda sanguínea total, tempo de isquemia quente renal tende ser menor, e, consequentemente, maximização da função renal pós-operatória.

Fig. 2: Cicatrizes abdominais de incisões cirúrgicas relacionadas a nefrectomia parcial robótica











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Disfunção Erétil



Disfunção Sexual Erétil (DSE), popularmente conhecida como impotência, se caracteriza como incapacidade persistente de obter e/ou manter uma função sexual satisfatória, suficiente para o desempenho sexual, por pelo menos 3 meses. É considerada a disfunção sexual mais comum entre os homens e, geralmente, negligenciada em função de preconceito e vergonha. Causas notórias de disfunção sexual envolvem dois pilares: orgânico e psicogênico.



Podemos elencar como possíveis fatores causais:
  1. Hipogonadismo
  2. Diabetes melitus
  3. Déficit Androgênico Relacionado ao Envelhecimento Masculino (DAEM), com a queda da testosterona
  4. Hipertensão Arterial Sistêmica
  5. Ateroesclerose
  6. Doenças neurológicas (Alzheimer, Parkinson, Lesões medulares)
  7. Alcoolismo
  8. Tabagismo
  9. Distúrbios psicológicos
  10. Medicamentos

Desta forma, a indicação da avaliação clínica com Urologista se faz fundamental. Deve-se buscar a causa do distúrbio sexual e não apenas indicar medicações para melhorar a qualidade da ereção, pois se não for corrigido as causas de base, a tendência será a piora gradativa até um momento em que a terapia medicamentosa oral poderá não ser mais efetiva.

Favor tenham maturidade e entendam que este canal de atendimento não é uma linha direta com o médico. As mensagens são recepcionadas por secretárias, como habitualmente ocorre em toda clínica médica. Suas dúvidas serão respondidas em consulta médica. 





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Ejaculação Precoce


Ejaculação precoce é  a incapacidade de retardar o orgasmo, em todas ou quase todas as atividades sexuais (com ou sem penetração). Considera-se a doença com um tempo menor de 01 a 02 minutos. Tal situação está diretamente relacionada a causas psicogênicas como ansiedade, frustração ou até mesmo evasivas em relação a intimidade sexual.

A falta de conhecimento pode levar, uma grande parcela dos homens, a uma errada suposição de ter ejaculação precoce. É sabido que o tempo considerado normal desde o momento da penetração até a ejaculação (TLEI - Tempo de Latência Ejaculatória Intravaginal) é de 3 a 6 minutos. Interessante notar que há uma redução do tempo (TLEI) quando o homem fica mais velho.Foi confirmado em estudos que homens de 18 a 30 anos apresentam uma média de tempo (TLEI) de 6,5 minutos, enquanto os de 51 anos de 4,3 minutos.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, a incidência da doença é de 22.5% da população masculina, cerca de um em cada quatro homens.

O tratamento é realizado através de medicação, psicoterapia ou ambos.








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Redução do Desejo Sexual


A redução do desejo sexual, também conhecida como redução da libido, é uma alteração comum que provoca, em grande parte da população masculina, constrangimento e angústia. Desta forma, muitos homens acabam não buscando auxílio médico para investigar e tratar esse quadro.
Redução da produção de testosterona (DAEM - Déficit Androgênico Relacionado ao Envelhecimento Masculino), questões emocionais/psicogênicas e uso de medicações antidepressivas, podem ser consideradas como possíveis causas, havendo um amplo espectro de possibilidades para serem avaliadas para que se possa definir o tratamento adequado.
Sinais e sintomas clínicos caracterizam a condição denominada de DAEM, que corresponde laboratorialmente a uma redução dos níveis de testosterona no sangue. A representação dessas alterações clinicas é denominado de hipogonadismo.

O diagnóstico se dá quando temos valores baixos de testosterona no sangue, com sinais e sintomas associados, dentre eles:
  • Fadiga/Fraqueza
  • Redução da Libido
  • Redução da “energia”
  • Disfunção sexual erétil
  • Redução da massa muscular
  • Osteoporose
  • Aumento da gordura abdominal
  • Perda cognitiva (esquecimento, raciocínio lento)
  • Insônia
A reposição hormonal proporciona a melhoria e reversão de todos os sintomas associados. Porém deve ser acompanhada com visitas regulares ao seu urologista.

Quando o hipogonadismo ocorre em homens idosos, a condição é geralmente chamada de andropausa ou hipogonadismo de início tardio, também referida pela sigla em inglês LOH (Late Onset Hypogodadism). Estima-se que o hipogonadismo afete 6% da população masculina aos 40 anos e 12,3% aos 69 anos.

Algumas alterações podem surgir com o uso contínuo da testosterona e precisam ser continuamente monitoradas.







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Cálculo Renal


Cálculos urinários renais, comumente chamados de pedra nos rins, se formam a partir da agregação de substâncias microscópicas concentradas na urina. Este processo progressivo é chamado de cristalização, ocorrendo até a formação de concreções que se assemelham a pedras.

Inicialmente a doença é assintomática, podendo passar desapercebida por muito tempo, principalmente enquanto os cálculos estiverem dentro do rim, em uma situação não obstrutiva, isto é, sem impedir a drenagem da urina. Sabe-se que 20% da população pode apresentar esta patologia. 

Fig. 1: Representação esquemática de diferentes localizações de cálculos dentro do sistema urinário.


O componente mais comum dos cálculos urinários é o cálcio, em cerca de 75% dos casos. Dentre estes, o cálculo de oxalato de cálcio é o mais comum, em aproximadamente 60% do total de casos. Outras composições frequentes são: fosfato de cálcio, ácido úrico e estruvita.



Cólica Renal


Os transtornos começam quando os cálculos se deslocam e alcançam o ureter, o canal que liga o rim à bexiga.

Isto impede a drenagem de urina, que se acumula, dilatando tanto o ureter, como o rim.

Desta forma, uma dor intensa, conhecida como cólica renal, ocorrerá. Esta se caracteriza por ser aguda, intensa e em cólica (aumenta e diminui alternadamente).

Inicialmente, se apresenta na região lombar, mas pode irradiar para o abdome inferior. Podem ocorrer náuseas, vômitos, febre com calafrios, frequência urinária aumentada e até sangramento urinário

Um quadro de obstrução ureteral de longo prazo pode levar a diminuição ou perda de função do rim afetado.


Fig. 2: Cólica renal.


Diversas outras causas como hérnia de disco, contusão muscular, artrose podem estar relacionadas à dor lombar. 

O diagnóstico de obstrução por cálculo urinário é eminentemente radiológico. O exame de imagem de eleição é a tomografia computadorizada de abdome e pelve.

Fig. 3: TC de abdome e pelve sem contraste venoso evidenciado ureterolitíase direita obstrutiva proximal. 


Medidas preventivas devem ser adotadas para evitar o aparecimento de novos cálculos, mesmo após tratamento cirúrgico adequado, pois quem já teve cálculo urinários tem risco de formar novo cálculo de 50% em 3 a 5 anos.

Fig. 4: Aumento da ingesta de líquidos, como água e sucos cítricos, é uma adequada medida preventiva de cálculos urinários.


O tratamento dependerá de diferentes fatores como a história do paciente, exames laboratoriais e características dos cálculos detectadas por exames de imagem, como tamanho, localização e densidade.  

De uma forma geral, cálculos urinários que obstruem o ureter e provocam cólica renal, se menores que 05mm, podem ser passíveis de tratamento conservador com terapia expulsiva medicamentosa. Enquanto cálculos maiores necessitam avaliação adequada para determinação de necessidade de intervenção cirúrgica.









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Cirurgia a Laser



O tratamento cirúrgico de eleição para cálculos urinários é o endoscópico, que se caracteriza como uma abordagem minimamente invasiva.

Dependendo da posição e tamanho do cálculo urinário, pode-se definir diferentes formas de abordagem cirúrgica.

O arsenal de procedimentos cirúrgicos endoscópicos disponíveis para o tratamento são:

  • Ureterolitotripsia semi-rígida a laser
  • Ureterorrenolitotripsia flexível a laser
  • Nefrolitotripsia percutânea


Ureterolitotripsia semi-rígida a laser:
Utiliza-se um aparelho chamado de ureteroscópio semi-rígido que é passado através da uretra.
É indicado para tratamento de cálculos no uretér (canal que liga o rim a bexiga).
Ao se detectar a pedra, utilizamos uma fibra laser para destruir os cálculos.

Ureterorrenolitotripsia flexível a laser:
Realizado de maneira semelhante ao anterior, porém se diferencia pelo uso do ureterorrenoscópio flexível. Seu diferencial é a capacidade de fazer curvas e desta forma, a sua ponta alcança diferentes compartimentos intrarrenais.
Isso garante uma exploração minuciosa e completa do rim.
Identificadas as pedras, utiliza-se uma fibra laser para pulverizar os cálculos renais.

Vídeo 1: Ureterorrenolitotripsia flexível a laser


Nefrolitotripsia Percutânea:
Através de uma pequena incisão na região lombar, sob radioscopia intraoperatória, utilizamos outro equipamento endoscópico, chamado de nefroscópio, até o rim do paciente. Desta forma, o cirurgião consegue navegar por dentro do rim e visualizar o cálculo. Utiliza-se um equipamento ultrassônico, através do nefroscópio, capaz de fragmentar e aspirar a pedra.
Geralmente, este tipo de cirurgia é realizado em cálculos renais maiores que 20 mm.

Vídeo 2: Nefrolitotripsia percutânea







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LECO


Litotripsia Extra-Corpórea por Ondas de Choque (LECO):

Também corresponde a uma abordagem minimamente invasiva, porém se caracteriza como uma modalidade de  tratamento extracorpóreo para cálculos renais.
É realizado em uma clínica especializada onde o paciente recebe sedação venosa. Em seguida, permanecerá deitado em um aparelho. Com auxílio de raio X ou ultrassom,  localiza-se o cálculo,  O aparelho gera ondas de choque mecânico focadas no cálculo, que atravessam o corpo e o rim, promovendo a fragmentação.
Há restrições para o seu uso, pois não é indicada em cálculos maiores que 10mm, dependendo da localização intrarrenal e biotipo do paciente. Alem disso, cálculos duros (densidade acima de 1000UH) apresentam resultados ruins, com taxas de resolução de 30 a 50%.
Vídeo 1: Litotripsia Extra-corpórea por Ondas de Choque (LECO)







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Duplo J


Catéter Duplo J, também conhecido como stent ureteral, é um dispositivo utilizado para livre drenagem de urina entre o rim e a bexiga. Sua estrutura é macia e maleável permitindo aplicação endoscópica adequada. Sua composição é de um material descartável não absorvível pelo organismo, sendo necessário, desta forma, sua retirada em novo procedimento cirúrgico endoscópico posterior.


Seu nome se deriva da capacidade de suas extremidades se curvarem delicadamente sobre si mesmas, como uma âncora, tanto no interior da pelve renal, como na bexiga, minimizando a possibilidade de seu deslocamento. É um dispositivo interno que o paciente receberá alta hospitalar com ele, e que não se exterioriza para fora do corpo.

Sua utilização na prática urológica é consagrada e idealmente deve ser posicionado após  procedimento cirúrgico  que se manipule o uretér, como ureterolitotripsias, nefrolitotripsias, reimplante ureteral, transplante renal, entre outros.

O catéter pode provocar diferentes graus  de desconforto, sendo que obviamente, a intensidade guardará relação direta com queixas individuais. Sintomas como polaciúria (vontade de ir ao banheiro frequente), urgência urinária, urge-incontinência, sangramento urinário, dor lombar e dor em baixo ventre.
Recomenda-se ingerir bastante líquido, evitar bebidas ácidas (refrigerantes, bebidas alcoólicas, café, suco de frutas cítricas), alimentos condimentados e apimentados para redução destas queixas urinárias.

Deve-se evitar atividades físicas intensas, pois poderá agravar o desconforto e provocar pequenos sangramentos na urina. Não se deve forçar para urinar para não piorar a dor na coluna lombar, que pode ocorrer nos primeiros 3 dias após a colocação do cateter duplo J. A atividade sexual pode ser mantida normalmente. 







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Uretero flexível a laser


Nefrolitotripsia percutânea


LECO


Hiperplasia Prostática Benigna



Próstata é uma glândula que faz parte do sistema genital masculino. Sua função primordial é produzir grande parte do líquido que compõe o esperma. Esse líquido garante que o espermatozóide sobreviva, após a ejaculação intavaginal, até o encontro com o óvulo, tendo um papel fundamental na fertilização humana.
 Fig. 1: Representação esquemática do sistema genital masculino. Verifica-se a próstata localizada  na pelve, envolvendo o canal da uretra, logo abaixo da bexiga.


Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), popularmente conhecida como Aumento da Próstata é uma condição que se inicia gradualmente, aos 30 anos, geralmente determinando repercussões negativas na forma como o homem urina à partir dos 50 anos de idade. Acomete cerca de 88% dos homens aos 90 anos de idade. O crescimento da próstata provoca compressão progressiva da uretra, dificultando a passagem da urina e o esvaziamento vesical.

Fig. 2: Representação esquemática da hiperplasia prostática benigna, demonstrando a eventual dificuldade de esvaziamento vesical completo.


Os sintomas característicos do aumento benigno da próstata compõem o chamado sintomas do trato urinário baixo (conhecidos pela sigla, em inglês, LUTS).
  • Jato urinário fraco e fino;
  • Hesitação - demora para começar a urinar;
  • Gotejamento pós-miccional - Pingar após terminar de urinar, muitas vezes sujando a roupa;
  • Intermitência - interrupção do jato de urina durante a micção;
  • Esforço abdominal - dificuldade para iniciar ou necessário para reiniciar o jato;
  • Jato urinário disperso;
  • Frequência miccional aumentada (polaciúria, noctúria e nictúria) - Bastante frequente e comprometedor da qualidade de vida, quando o homem precisa acordar várias vezes à noite para urinar;
  • Urgência miccional;
  • Incontinência urinaria;
  • Tenesmo vesical - Sensação de esvaziamento incompleto.

tratamento indicado deve ser ponderado com o paciente em função da gravidade de suas queixas e da repercussão em sua qualidade de vida.
Inicialmente, prescreve-se tratamento medicamentoso oral que facilita o esvaziamento vesical, ajudando a urina ser eliminada mais efetivamente. Geralmente se indica alfa-bloqueadores que relaxam a musculatura da próstata e do colo vesical, e/ou inibidores da 5 alfa-redutase, que tendem a reduzir o tamanho da próstata.

Fig. 3: Medicamento oral é a primeira linha de tratamento para o aumento benigno da próstata 


Não havendo resposta clínica com às medicações orais, indica-se tratamento cirúrgico para resolução da obstrução do canal urinário pelo aumento do tamanho prostático

diferentes opções de intervenções cirúrgicas que abrangem dprocedimentos minimamente invasivos até mesmo a necessidade de cirurgias abertas.

Dentre eles, se destaca a Ressecção Transuretral da Próstata, conhecida como RTUp. Neste, com uso de um ressectoscópio, passado através da uretra, se resseca o tecido prostático proeminente, conhecido popularmente como “raspagem da próstata”.
Fig. 4: Ressecção Transuretral de Próstata (RTUp)


Enucleação endoscópica da próstata com laser (HoLEP / GreenLEP)
Procedimento similar a RTUp em que se usa laser para remover a parte interna (“miolo”) da próstata que comprime o canal da urina e leva a dificuldade de de esvaziamento vesical


Vaporização da próstata (Greenlight)
Procedimento minimamente invasivo, feito de maneira similar a RTUp, através da uretra, porém, ao invés de uma alça diatérmica para ressecar a próstata, se usa uma fibra laser ou plasmapotente para vaporizar o tecido da próstata. Apresenta resultados semelhantes às técnicas descritas acima, mas a grande crítica é que não se obtém tecido para análise histopatológica.

Fig. 5: Vaporização Prostática com Greenlight (Laser)


Embolização das artérias da próstata
Tratamento de exceção, feito em caráter experimental, realizado pelo Cirurgião Vascular, que cateteriza a artéria femoral, seguido pela embolização das artérias prostáticas,. Isto é, utiliza-se um material para obstruir e reduzir a chegada de sangue na próstata, levando sua diminuição.







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Depoimentos


Dr. Igor Luiz


  • Médico formado pela Universidade Federal Fluminense, desde 2006.

  • Residência Médica em Urologia pelo Hospital Federal de Ipanema, concluída em 2013.

  • É Membro da Sociedade Brasileira de Urologia. Membro Internacional da European Association of Urology e da American Urological Association.

  • Treinamento em Cirurgia Robótica realizado no AdventHealth Nicholson Center, Orlando.

Dr. Igor Luiz

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